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高額療養費制度について知りたい

高額療養費制度とは、1カ月(同じ月の1日~末日)の病院などでの窓口負担額が自己負担限度額を超えたときに、その超えた金額が公的医療保険から支給される制度です。自己負担限度額は年齢(70歳未満か70歳以上か)や所得によって異なります。
なお、「差額ベッド代」や「入院時の食事代の一部負担」、「先進医療の技術料」などは高額療養費制度の対象になりません。

高額療養費の支給例

高額療養費を計算する際に合算できる自己負担分(同じ月の分)

個人単位

  • 70歳未満の人は病院ごとの自己負担が21,000円以上の分について合算できます。ただし、同じ病院でも入院と通院、医科と歯科は別々に計算されますので、それぞれ21,000円以上の分が合算対象になります。なお、通院には通院時に処方された薬代を含みます。
  • 70歳以上の人は金額にかかわらず、自己負担分をすべて合算できます。

世帯単位

複数の病院での入院・通院のほか、同じ公的医療保険制度に加入している場合は、家族の分も合算できます。「同じ公的医療保険に加入している場合」とは、75 歳未満の場合、健康保険証の記号番号が同一の場合のことを指します。75 歳以上になると後期高齢者医療制度に加入するため、75 歳未満の家族とは合算できません。

高額療養費の世帯合算

多数回該当による自己負担軽減

同一世帯で直近12カ月に3回以上高額療養費が支給されていると、4回目以降の自己負担限度額が軽減される仕組みがあります。

多数回該当の例

 70歳未満の自己負担限度額

自己負担限度額(70歳未満)

  • 月給は「標準報酬月額」の範囲を指します。標準報酬月額は26万円・28万円など50等級(共済組合などは46等級)に区分されていて、例えば標準報酬月額26万円は月給(報酬月額)25万円以上27万円未満の範囲を示しています。
  • 所得とは、前年の総所得金額等から住民税の基礎控除43万円を差し引いた金額で、加入者全員分の合計金額です。

70歳以上の自己負担限度額

自己負担限度額(70歳以上)

※1 後期高齢者医療制度(75歳以上)では、2025(令和7)年9月末までの配慮措置に伴い、自己負担割合が2 割の人の自己負担限度額は「6,000 円+(医療費-30,000円)×10%」または「18,000 円」のいずれか低い金額となります。
(参考:病気やケガをしたときの自己負担は?

※2 世帯の所得金額(公的年金収入から80 万円控除、給与所得から10 万円控除した後の金額)が0 円の人。

  • 月給は「標準報酬月額」の範囲を指します。標準報酬月額は26万円・28万円など50等級(共済組合などは46等級)に区分されていて、例えば標準報酬月額26万円は月給(報酬月額)25万円以上27万円未満の範囲を示しています。
  • 課税所得は、基礎控除のほか配偶者控除など各種所得控除後の金額です。

自己負担額の軽減については次のような仕組みもあります

  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析)などの場合、1カ月の自己負担限度額は1万円(人工透析では、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の場合2万円)です(高額長期疾病(特定疾病)の特例)。
  • 医療費の自己負担(高額療養費が適用された場合は適用後の自己負担)と、公的介護保険による介護サービス費の自己負担の両方があり、その合計額が著しく高額な場合、負担が軽減されるよう年間の自己負担限度額があります(高額医療・高額介護合算療養費制度)。

   高額医療・高額介護合算療養費制度についてはこちら

高額療養費の対象外で自己負担になるもの

入院時の食事代の一部負担 1食につき490円
所得により負担の軽減措置があります。
65歳以上の人が医療療養病床に入院する場合の食事代・居住費の一部負担 1日につき1,840円(食事代1食490円、居住費1日370円)
所得により負担の軽減措置があります。
差額ベッド代 6人部屋では差額の自己負担はありませんが、個室や2人部屋ばかりではなく3~4人部屋でも必要なことがあり、その場合、全額自己負担となります。
公的医療保険の対象外の特殊な治療費 先進医療による治療を受けた場合、先進医療の技術料は全額自己負担になります。
その他の雑費 入院時には衣類、タオル、洗面用具などの日用品、見舞いにくる家族の交通費・食費など、予想外の出費がかさむことがあります。

高額療養費を受けるための手続きは?

「限度額適用認定証」と「健康保険証」「高齢受給者証」を病院の窓口で提示することで、通院・入院ともに支払いを自己負担限度額までとすることができます。
オンライン資格確認を導入している病院では、健康保険証またはマイナンバーカードによる健康保険証(マイナ保険証)を提示し、病院による情報閲覧に同意することで「限度額適用認定証」などの取り寄せが原則不要になります。

  • 70歳未満の人は、加入している公的医療保険から「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を取り寄せ、通院や入院の際に病院窓口に提示します。
  • 70歳以上の人は、原則手続きの必要はありません。ただし、住民税非課税世帯と課税所得145万円以上690万円未満の世帯は、70歳未満の人と同様「限度額適用認定証」などを取り寄せる必要があります。
  • 「限度額適用認定証」などを提示せず、病院の窓口でいったん3割などの自己負担分を支払った場合は、通院・入院した月の翌月から2年以内であれば高額療養費を請求し、払戻しを受けることができます。
  • 同じ月に入院が複数回あった場合など、病院窓口での各支払額が自己負担限度額までであっても、「世帯単位の合算」により全体では自己負担限度額を超える場合があります。超えた分は公的医療保険へ請求すれば払い戻されます(健康保険組合などによっては請求不要)。
2024(令和6)年12月2日に健康保険証の発行が終了、廃止されることが決まっています。廃止後も最長1年間は猶予期間として今の健康保険証が利用できるほか、「マイナ保険証」を持っていない人には代わりとなる「資格確認書」が発行されます。