公益財団法人 生命保険文化センター

メニュー
閉じる

公益財団法人 生命保険文化センター

twitter youtube
医療保障に関するQ&A

病気やケガをしたときの自己負担は?

自己負担割合や限度額は人によって異なります

病気やケガで治療を受けたときの医療費については、すべて自己負担となるわけではありませんが、公的な医療保険制度を基本として、不足があれば準備しておくと、いざというとき安心です。

公的医療保険による自己負担は、実際にかかった医療費の一部分です。
具体的な自己負担は、下記のとおりです。

公的医療保険の自己負担割合

  自己負担
小学校入学前
※市町村によっては、小(中・高等)学校卒業まで自己負担分の補助がある
2割
小学校入学後~69歳 3割
70~74歳(一般、住民税非課税者) 2割
70~74歳(現役並み所得者) 3割
75歳以上(一般、住民税非課税者) 1割
75歳以上(現役並み所得者) 3割

高額療養費制度

医療費の一部を負担すればよいといっても、入院・手術などをしたときは自己負担が高額になることもあります。このような場合の負担が軽くなるよう、「高額療養費制度」があります。

【高額療養費制度とは】

1カ月(同じ月の1日~末日)の窓口負担額が自己負担限度額を超えたときに、その超えた金額が支給される制度です。なお、「差額ベッド代」や「入院時の食事代の一部負担」、「先進医療の技術料」などは高額療養費制度の対象になりません。
自己負担限度額は70歳未満か70歳以上かで異なり、また所得によっても異なります。

【高額療養費を計算する際に合算できる自己負担分(同じ月の分)】

  • 70歳未満の人は病院ごとの自己負担が21,000円以上の分について合算できます。ただし、同じ病院でも入院と通院は別々に計算しますので、それぞれ21,000円以上の分が合算対象になります。なお、通院には通院時に処方された薬代を含みます。
  • 70歳以上の人は金額にかかわらず、自己負担分をすべて合算できます。
  • 複数の病院での入院・通院のほか、同じ公的医療保険制度に加入している場合は、家族の分も合算できます(世帯単位の合算)。なお、70~74歳の人が70歳未満の人と同じ公的医療保険制度に加入している場合は、まず70歳以上の高額療養費を計算し、残った自己負担額を70歳未満の人の自己負担額と合算して70歳未満の高額療養費を計算します。

同一世帯で直近12カ月に3回以上高額療養費が支給されていると、4回目以降の自己負担限度額が軽減される仕組みがあります(多数回該当の自己負担軽減)。

70歳未満の自己負担限度額
月給:会社員や公務審など
所得:自営業者など
自己負担限度額(月額) 多数回該当の場合
(4回目以降)
月給27万円未満(標準報酬月額26万円以下)
所得※ 210万円以下
57,600円 44,400円
月給27万円以上51.5万円未満
(標準報酬月額28万円~50万円)
所得※ 210万円超600万円以下
 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
月給51.5万円以上81万円未満
(標準報酬月額53万円~79万円)
所得※ 600万円超901万円以下
167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
月給81万円以上(標準報酬月額83万円以上)
所得※ 901万円超
252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
住民税非課税者(低所得世帯) 35,400円 24,600円

月給は「標準報酬月額」の範囲を指します。標準報酬月額は26万円・28万円など50等級に区分されていて、例えば標準報酬月額26万円は月給(報酬月額)25万円以上27万円未満の範囲を示しています。

※所得とは、前年の総所得金額等から住民税の基礎控除を差し引いた金額で、加入者全員分の合計金額です。

70歳以上の自己負担限度額
区分 月給:会社員や公務審など
課税所得:自営業者など
自己負担限度額(月額)
通院(個人ごと) 入院および通院(世帯単位)
一般※ 月給27万円未満(標準報酬月額26万円以下)
課税所得145万円未満
18,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
多数回該当
44,400円
現役並み所得者 月給27万円以上51.5万円未満
(標準報酬月額28万円~50万円)
課税所得145万円以上
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
多数回該当 44,400円
月給51.5万円以上81万円未満
(標準報酬月額53万円~79万円)
課税所得380万円以上
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
多数回該当 93,000円
月給81万円以上(標準報酬月額83万円以上)
課税所得690万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
多数回該当 140,100円
住民税非課税者(低所得世帯) 8,000円 24,600円
  収入が年金のみの場合、1人暮らしで約80万円以下、2人世帯で約160万円以下等 15,000円

※「一般」の区分には、1人暮らしで年収383万円未満、2人世帯で年収520万円未満の場合も含みます。

  • 月給は「標準報酬月額」の範囲を指します。標準報酬月額は26万円・28万円など50等級に区分されていて、例えば標準報酬月額26万円は月給(報酬月額)25万円以上27万円未満の範囲を示しています。
  • 課税所得は、基礎控除のほか配偶者控除など各種所得控除後の金額です。

☆自己負担額の軽減については次のような仕組みもあります

  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析)などの場合、1カ月の自己負担限度額は1万円(人工透析では、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の場合2万円)です(高額長期疾病(特定疾病)の特例)。
  • 医療費の自己負担(高額療養費が適用された場合は適用後の自己負担)と、公的介護保険による介護サービスの自己負担の両方があり、その合計額が著しく高額な場合、負担が軽減されるよう年間の自己負担限度額があります(高額医療・高額介護合算療養費制度)。

その他の自己負担

入院時の食事代の一部負担 1食につき460円
※所得により負担の軽減措置があります。
 65歳以上の人が医療療養病床に入院する場合の食事代・居住費の一部負担 1日につき1,750円(食事代1食460円、居住費1日370円)
※所得により負担の軽減措置があります。
 差額ベッド代 6人部屋では差額の自己負担はありませんが、個室や2人部屋ばかりではなく3~4人部屋でも必要なことがあり、その場合、全額自己負担となります。
公的医療保険の対象外の特殊な治療費 先進医療による治療を受けた場合、先進医療の技術料は全額自己負担になります。
その他の雑費 入院時には衣類、タオル、洗面用具などの日用品、見舞いにくる家族の交通費・食費など、予想外の出費がかさむことがあります。

高額療養費を受けるための手続きは?

「限度額適用認定証」と「保険証」を病院の窓口で提示することで、通院・入院ともに支払いを自己負担限度額までとすることができます。

  • 70歳未満の人は、加入している公的医療保険から「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を取り寄せ、通院や入院の際に病院窓口に提示する手続きが必要です。
  • 70歳以上は、手続きの必要はありません。ただし、住民税非課税世帯と課税所得145万円以上690万円未満の世帯は、70歳未満と同様「限度額認定証」等を取り寄せる必要があります。
  • 同じ月に入院が複数回あった場合など、病院窓口での各支払額が自己負担限度額までであっても、「世帯単位の合算」により全体では自己負担限度額を超える場合があります。超えた分は公的医療保険へ請求すれば払い戻されます(健康保険組合などによっては請求不要)。